ООО «МИА ЛИГОВСКИЙ»
ИНН: 7840120313 КПП 784001001 
ОГРН 1257800067733
Юр.адрес: 191119, г. Санкт-Петербург, 
ул.Константина Заслонова,                                                                                                                                                             
д. 4, литера А, помещ. 1-Н. оф. 1          
Тел. 8 (993) 210-01-96

СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ 

Я, {Представитель.ФамилияИмяОтчество}, проживающий по адресу (месту регистрации): {Представитель.АдресРегистрации}, паспорт {Представитель.СерияНомерПаспорта}, дата выдачи {Представитель.ДатаВыдачи}, выдан {Представитель.Выдан},
в отношении {ФамилияИмяОтчество} {ДатаРождения} г. рождения, 

в соответствии с требованиями ст. 9 ФЗ от 27.07.2006 г. «О персональных данных» №152-ФЗ, подтверждаю свое согласие на обработку в ООО «МИА ЛИГОВСКИЙ» (далее – Оператор) моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, паспортные данные, данные о состоянии здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, фото-протоколы и видео материалы, – в медико-профилактических целях, в целях уведомления об услугах и напоминание о записи на прием, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять  врачебную  тайну.
В процессе оказания Оператором медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам, передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора, в интересах моего обследования и лечения.
Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов).
Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по работе по договору на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляется лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.
Срок хранения персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов и составляет двадцать пять лет (для стационара, пять лет – для поликлиники). Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.
Настоящее согласие дано мной {ТекущаяДатаПолная} г  и действует бессрочно. 

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи.

      _________________/{Представитель.ФамилияИмяОтчество}